제공｜보험연구원

[스포츠서울 김혜리 기자] 최근 실손의료보험의 손해액이 급증하고 있는 것으로 나타났다. 손해액 상승은 의료비 상승에 따른 보험금 지급 증가가 주도하는 데 기인한다. 손해액 증가를 막으려면 비급여의료비의 적정성 관리를 위해 공·사 협력이 강화돼야 한다는 주장이 제기됐다.

4일 보험연구원에 따르면 올해 1분기 실손의료비 손해액은 2조6000억원으로 전년 동기(2조1900억원)보다 19.0% 늘어났다. 지난해 연간 실손의료비 손해액은 8조7300억원으로 전년(7조5500억원)보다 15.7%의 증가율을 기록했다.

손해액은 보험금과 ‘미보고발생손해액’으로 구성됐다. 미보고발생손해액은 보험사고가 이미 발생했지만 아직 보험회사에 청구되지 않은 보험금을 의미한다.

실손의료보험의 총 보유계약 건수는 2016년 3330만건에서 2018년 3422만건으로 늘어났다. 보험연구원은 “계약 건수는 사실상 정체상태에 있다”며 “손해액의 급증 현상은 의료비 상승에 따른 보험금 지급 증가가 주도하고 있다고 보는 것이 타당할 것”이라고 설명했다.

연구원은 “손해액 상승은 ‘문재인 케어’로 불리는 정부의 총의료비 통제가 정상적으로 작동하고 있지 않기 때문으로 보여진다”며 “총의료비에서 국민건강보험이 보장하지 않는 부분이 차지하는 비중을 억제해야 하는 만큼 비급여 부분에 대한 의료비 통제가 매우 중요하다”고 강조했다.

현재 정부에서 추진하는 공적 보장 확대 정책의 특징은 예비급여 등을 도입해 총의료비의 증가를 통제하고, 공적 건강보험 보장을 확대하는 양면 접근을 통해 공적 건강보험 보장률(급여비/총의료비)의 상승 효과를 극대화 하는 데 있다.

이에 대해 이태열 선임연구위원은 “비급여의료비의 적정성 관리를 위한 공·사협력을 강화해야 한다”며 “비급여 의료비 표준화와 전문 심사 기관에 의한 비급여의료비 적정성 심사를 통해 명확한 의료행위 검증, 진료비 산출이 필요하다”고 주장했다.

자동차보험의 경우 건강보험심사평가원(심평원)에서 비급여 항목에 대한 심사를 진행할 수 있다. 이 연구원은 “심평원의 경우처럼 해당 질병과 의료행위에 대해 비급여 항목이 적절한 지 심사해야 보험금 누수를 막을 수 있을 것”이라며 “비정상적인 의료비 청구를 걸러낼 수 있는 최소한의 시스템은 있어야 한다”고 강조했다.

그는 “건강보험 보장 개선을 위해 국민건강보험의 보험급여비가 빠르게 증가하고 있으나 비급여의료비와 본인부담금도 증가한다면 보장률 개선 효과는 크게 상쇄될 것”이라며 “비급여 의료비 표준화, 전문 심사 기관에 의한 비급여의료비 적정성 심사 등 대안들을 적극적으로 검토할 필요가 있다”고 말했다.

김혜리기자 kooill91@sportsseoul.com